Załącznik nr 1
do Regulaminu Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego 
dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych 
„Amicus Hominum”

 Edycja VII

Rok 2012

Należy wybrać jedną kategorię:

•	POLITYKA SPOŁECZNA i PRORODZINNA
•	PROMOCJA I OCHRONA ZDROWIA
•	POMOC NIEPEŁNOSPRAWNYM
•	SPORT I EDUKACJA
•	DZIAŁALNOŚĆ FILANTROPIJNA

I. Informacje dotyczące osoby zgłaszanej:
	
1.	Dane osoby zgłaszanej
 Imię i nazwisko: 
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Adres: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Telefon: .....................................................................................................................................................
e-mail:
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2.	Charakterystyka działalności kandydata: 
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3.	Uzasadnienie: 
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II. Dane podmiotu / osoby  zgłaszającej

1. Imię i nazwisko:
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2. Adres/ telefon:
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3. Dane do kontaktu (telefon, mail): 
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4. Nazwa instytucji i adres:
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UWAGA: Poniższe oświadczenie wyrażenia zgody dotyczy zgłaszających będących osobami fizycznymi.
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy 
ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, wyłącznie w celu realizacji Konkursu „Amicus Hominum”, edycja VII, 2012, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.

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              data, miejscowość	                podpis osoby zgłaszającej 
                        i pieczątka instytucji
III. Spis załączników:
Np. rekomendacje, dyplomy, inne nagrody, podziękowania, artykuły prasowe, zdjęcia
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Uwagi: 
a)	Wypełniony formularz zgłoszeniowy proszę przesłać na adres: Kancelaria Zarządu, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków w terminie do 31 sierpnia 2012r. (decyduje data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego). 
b)	Formularze zgłoszeniowe można również składać osobiście na dzienniku podawczym Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56,
30-017 Kraków.
c)	Warunkiem zgłoszenia do Konkursu jest wyrażenie przez kandydata do Nagrody pisemnej zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Regulaminem przyznawania Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych „Amicus Hominum” – VII edycja, rok 2012. Wzór oświadczania stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu.